Odwołanie od decyzji ZUS ZLA/K

Opis stanu faktycznego
Osoba cierpiąca na depresję przebywała na zwolnieniu lekarskim powyżej 100 dni. Choroba bardzo utrudniała jej prawidłowe codzienne funkcjonowanie i w takiej sytuacji bardzo pomocny mógł się okazać wyjazd do sanatorium leczącego depresję, na który od jakiegoś czasu czekała. Natomiast pracodawca wysłał ubezpieczoną na dodatkowe badania do ZUS stwierdzające, czy faktycznie jest ona niezdolna do pracy z powodu choroby. Lekarz uznał, że dalsze zwolnienie nie jest potrzebne i postanowiono przerwać „L4”. Należy mieć tu na uwadze, że depresja jest długotrwałą chorobą, której objawy mają charakter nawracający i przewlekły i faktycznie powoduje ona niezdolność do pracy, gdyż wiąże się z tym trudność w koncentracji, pogorszenie pamięci i ogólne przemęczenie.

Pracodawca mający wątpliwości w zakresie tego czy tak długie L4 jest zasadne, wniósł do ZUS pismo celem zweryfikowania czy jego pracownik nie symuluje i czy dalsze L4 ma być stosowane.
Pracodawcy są uprawnieni do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania przez pracowników zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania opieki nad chorym dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny

Podstawa prawna
– art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
– Szczegółowy tryb i zasady przeprowadzania kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy określają przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r.
– ZUS ma prawo kontrolować zwolnienia lekarskie pracowników. Kontrolę zwolnień wykonują lekarze orzecznicy ZUS (art. 59 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Czy w opisanym stanie faktycznym istnieje możliwość odwołania się od oświadczenia lekarza orzecznika o przerwaniu zwolnienia lekarskiego? Jeżeli tak, to gdzie ubezpieczona powinna złożyć odwołanie i jakie ono wywrze wobec niej skutki?

Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego wystąpi również wtedy, gdy po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego – lekarz orzecznik ZUS określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. Zaświadczenie lekarskie traci ważność za okres od tej daty.
W tym przypadku lekarz orzecznik ZUS wystawia zaświadczenie na druku ZUS ZLA/K, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku. Zaświadczenie ZUS ZLA/K ubezpieczony otrzymuje w dniu badania i ma obowiązek doręczyć je pracodawcy.

W sytuacji, gdy lekarz orzecznik wydał oświadczenie, zdaniem ubezpieczonego, sprzeczne z jego stanem zdrowia, ubezpieczony nie ma możliwość odwołania się w ciągu 30 dni od dnia otrzymania decyzji do sądu pracy.
Odwołanie może nastąpić tylko w zakresie utraty zasiłku chorobowego.

W tym miejscu należy przytoczyć obowiązujące przepisy w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego i powiązanych aktów prawnych:
– Zgodnie z art. 59 ust 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa z dnia 25 czerwca 1999 r. prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Zgodnie z ust 2 w/w artykułu, kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Jak stanowi ust 3 tego artykułu, w celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może: 1) przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego: a) w wyznaczonym miejscu, b) w miejscu jego pobytu; 2) skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 3) zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie; 4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

– Zgodnie z ust 7 w/w artykułu 59, jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność.

– W przypadkach, o których mowa w ust. 7, lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia zaświadczenie, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 Kodeksu pracy. (ust 8).

– Zgodnie z ust. 9 w/w artykułu, zaświadczenie, o którym mowa w ust. 8, lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia w formie dokumentu elektronicznego uwierzytelnionego z wykorzystaniem kwalifikowanego certyfikatu lub profilu zaufanego ePUAP, zgodnie ze wzorem ustalonym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Przepisy art. 55 ust. 2 i art. 55a ust. 7-9 stosuje się odpowiednio.

– Zgodnie z regulacją art. 59 ust. 10 komentowanej ustawy, w przypadkach utraty ważności zaświadczenia lekarskiego (jeżeli ubezpieczony uniemożliwił przeprowadzenie badania albo nie dostarczył wyników badań pomocniczych; określenia przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wcześniejszej daty ustania niezdolności do pracy) Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku, której kopia jest przesyłana pracodawcy ubezpieczonego, którego ta decyzja dotyczy.

W tym miejscu po wskazaniu szeregu przepisów związanych z brakiem możliwości odwołania należy pamiętać, iż postępowanie w polskim wymiarze sprawiedliwości ma drogę dwuinstancyjną.

Zatem można złożyć odwołanie do Sądu za pośrednictwem ZUS, ze wskazaniem, iż w niniejszym przypadku jest potrzebna wiedza specjalistyczna, zatem wnioskujemy o powołanie biegłego lub zespołu biegłych w zakresie specjalizacji choroby na którą się leczymy.

Sąd ma obowiązek uwzględniania odwołania i przeprowadzenia postępowania w tym zakresie, w innym przypadku naraża się na naruszenie szeregu przepisów które możemy wykorzystać w apelacji:
1. naruszenie przepisów postępowania mające wpływ na wydane orzeczenie, a to art. 278 kpc w zw. z art. 217 §1 kpc w zw. z art. 227 kpc poprzez oddalenie wniosku o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego podczas gdy ten dowód miał istotne znaczenie dla wykazania czy roszczenie powoda jest słuszne, nie został też uznany za spóźniony, a strona zgłosiła go odpowiednio wcześnie
2. naruszenie przepisów postępowania mające wpływ na wydane orzeczenie, a to art. 227 kpc w zw. z art. 217 § 1 kpc poprzez oddalenie wniosku o przesłuchanie świadków : , podczas gdy mieli oni do czynienia z powodem w okresie składania dokumentacji w ZUS i dalej, a zatem wykazaliby czy roszczenie powoda jest zasadne, a dowód ten nie został uznany za spóźniony.
3. naruszenie przepisów postępowania mające wpływ na wydane orzeczenie, a to art. 299 kpc w zw. z art. 217 § 1 kpc poprzez oddalenie wniosku z przesłuchania stron ograniczonego w trybie art. 302kpc do przesłuchania powoda, co wykazałoby sądowi podstawę żądania, czy doszło do wypełnienia przesłanek roszczenia.
4. naruszenie przepisów postępowania mające wpływ na wydane orzeczenie, a to art. 233 kpc, to jest dowolną, a nie swobodną ocenę okoliczności poczynioną w sposób sprzeczny z prawem procesowym, logiką i doświadczeniem życiowym, przejawiającą się w wydaniu orzeczenia bez przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego, a skupieniu się jedynie na jednej okoliczności bezspornej w sprawie bez nawet wysłuchania strony.
5. naruszenie przepisów postępowania mające wpływ na wydane orzeczenie, a to art. 212§ 1 kpc poprzez zaniechania wysłuchania informacyjnego strony, podczas gdy powód stawił się na termin rozprawy, zaś wysłuchanie stron zmierzałoby do wskazania okoliczności spornych oraz wskazałoby.
6. naruszenie przepisów prawa materialnego, a to art. 5 kc w zw. z art. 417 2 kc przez jego niezastosowanie, gdyż w niniejszej sprawie poprzez działanie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reprezentującego Skarb Państwa, które było zgodne z obowiązującym prawem, stanowiło działanie w jego granicach, to stanowiło przejaw jawnego nadużycia praw procesowych, przez które pogorszył się stan zdrowia powoda.

Podczas postępowania sąd powinien dopuścić dowód z opinii biegłego lekarza, który pomoże w ocenie, czy faktycznie ubezpieczona z dniem wydania nowego oświadczenia przez lekarza orzecznika była już w pełni zdolna do pracy. Wobec czego sąd może zmienić zaskarżoną decyzję i przyznać ubezpieczonej prawo do zasiłku chorobowego za cały faktyczny czas potrzebny na wyzdrowienie.

Wyrok sądu w podobnych sprawach:
X U 117/16 – wyrok z uzasadnieniem Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia we Wrocławiu X Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych we Wrocławiu z 2016-09-20

Zatem od zaświadczenia korygującego ZUS ZLA/K pracownik nie może się odwołać do sądu, gdyż tak bezpośrednio wskazują przepisy ustawy ubezpieczeniowej. Pracownik może natomiast odwołać się do sądu od decyzji ZUS o braku prawa do zasiłku chorobowego w związku z wcześniejszą datą ustania niezdolności do pracy.

Dodatkowo po takiej korygującej decyzji orzecznika ZUS, należy się udać do lekarza u którego się leczymy celem skontrolowania stanu zdrowia i wystawieniu kolejnego zaświadczenia L4, gdyż tylko i wyłącznie decyduje o tym lekarz w zakresie swojej specjalizacji.

Po otrzymanie zaświadczenia L4 mając powyższe na uwadze można, odwołać się da Sądu z uwagą w zakresie powołania biegłego i zwróceniem uwagi na fakt kwestionowania wiedzy specjalistycznej.